Contoh Berkas Permohonan Izin Belajar Bagi PNS/GTT/PTT Lengkap

Contoh Berkas Permohonan Izin Belajar Bagi PNS/GTT/PTT "Lengkap"
Surat Izin Belajar merupakan surat yang diajukan oleh seorang PNS/GTT/PTT yang sudah bekerja pada sebuah instansi pemerintah ke Dinas Pendidikan atau ke instansi atasan langsung untuk memohon izin melaksanakan atau melanjutkan kuliah. Biasanya surat izin belajar ini mereka yang sudah menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) namun masih memiliki ijazah terakhir yang belum linier dengan pekerjaannya dan harus atau diwajibkan untuk menuntaskan ke jenjang pendidikan yang linier/S1. Namun ada juga surat permohonan ijin belajar ini merupakan PNS lulusan D2/D3 khusus guru dan harus memiliki ijasah S1 maka PNS tersebut harus melanjutkan kuliah ke S1 dan PNS tersebut harus mengajukan Surat Permohonan Izin Belajar.
Anda apabila seorang PNS yang akan melanjutkan pendidikan/kuliah maka, anda harus membuat permohonan izin belajar. Kenapa? Menurut pengalaman saya apabila seorang PNS melanjutkan pendidikan/kuliah lagi untk mendapatkan ijazah yang linier/lebih tinggi, tetapi tidak mempunyai Surat Izin Belajar Dari Dinas Terkait/Bupati maka ijazahnya tidak akan terpakai. Ijazah tersebut hanya akan menjadi selembar kertas yang tidak berguna bagi kariernya. Karenanya sebelum semua itu terjadi, segeralah mengurus Surat Izin Belajar kalau Anda PNS yang mau melanjutkan pendidikannya.

Dalam artikel ini saya memberikan contoh berkas persyaratan permohonan Izin Belajar yang lengkap, mulai dari:
1. Surat permohonan pada Bupati
2. Rekomendasi Izin Belajar dari Kepala Dinas
3. Rekomendasi Izin Belajar dari Kepala UPT
4. Rekomendasi Izin Belajar dari Kepala Sekolah
5. Surat Keterangan Izin Belajar
6. Surat keterangan Aktif Mengajar/Bekerja
7. Daftar Riwayat Hidup
8. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYETARAAN PANGKAT DAN GOLONGAN
9. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MELIMPAH KE INSTANSI LAIN
10.SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGANGGU JAM KERJA DINAS
11.SURAT PERNYATAAN PERKULIAHAN DILAKSANAKAN ATAS BIAYA SENDIRI
12.SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJAZAH
13.Persyaratan Lain seperti yang ada pada Surat Permohonan Pada Bupati

Silahkan mudah-mudahan bermanfaat bagi Anda...

Perihal : Permohonan Ijin Belajar ..................., 1 Desember 2018
Kepada:
Yth.Bupati ..........................
Cq.Kepala BKD Kab................
Di ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................
NIP : ..................................
Tempat/tanggal lahir : ..................................
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Ijazah Terakhir : S1 PAI
Pekerjaan : PNS, Guru SD
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I / III / b
Unit Kerja : SD Negeri ..................................
  Dinas Pendidikan
  UPTD Unit Kecamatan ................

Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar untuk mengikuti kuliah/belajar di Universitas Terbuka UPBJJ UT Purwokerto Program Studi S1 PGSD.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan data pendukung sebagai berikut :
a. Surat Rekomendasi UPT Dinas Pendidikan  Kecamatan ...............
b. Surat Keterangan Aktif Mengajar
c. Surat Keterangan Ijin Belajar dari Kepala Sekolah
d. Jadwal Pelajaran dari Unit Kerja
e. Daftar Riwayat Hidup
f. Surat Keterangan dari Universitas Terbuka UPBJJ UT Purwokerto
- Surat Keterangan Masih Menjadi Mahasiswa
- Jadwal Kuliah
- Kartu Mahasiswa
g. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
h. Surat Pernyataan
- Perkuliahan dilaksanakan diluar jam dinas/kerja
- Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijasah
- Tidak akan melimpah ke instansi lain
i. Fotocopy SK CPNS
j. Fotocopy SK PNS
k. Fotocopy Ijazah Terakhir
l. Fotocopy DP3
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas terkabulnya permohonan ini saya sampaikan terimakasih.

Mengertahui Kebumen, 1 Desember 2018
Kepala SDN .................................. Yang menyatakan



.................................. ..................................
NIP .................................. NIP ..................................

 

Berdasarkan Rekomendasi dari :
1. Kepala Sekolah Dasar Negeri .................................., UPT Dinas Pendidikan Unit Kecamatan ..............., Kabupaten ...................... Nomor : 800 /  082   / 2018 tanggal 1Desember 2018.
2. Kepala UPT Dinas Pendidikan Unit Kecamatan ..............., Kabupaten .............
Nomor : 826.5 /         / 2018 tanggal 1Desember 2018.
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten............, memberikan Rekomendasi kepada :

Nama :  ..................................
NIP :  ..................................
Pangkat / Golongan :  Penata Muda Tk 1/III B
Jabatan :  Guru Kelas
Unit Kerja : SDN .................................. UPT Dinas Pendidikan Unit Kecamatan ..............., Kabupaten ............
Untuk  mengikuti belajar di Universitas  Terbuka UPBJJ UT Purwokerto pokjar ................. program S 1 PGSD. pada dasarnya kami tidak keberatan untuk meneruskan permohonan tersebut kepada Bupati ................................., dengan pertimbangan bahwa :

1. Telah berstatus PNS dan memiliki masa kerja paling kurang 1 (satu) tahun terhitung sejak diangkat sebagai PNS, kecuali tenaga fungsional guru yang belum memenuhi kualifikasi pendidikan Sarjana Strata Satu (S-1);
2. Program Studi yang akan ditempuh diselenggarakan oleh lembaga pendidikan negeri atau swasta yang telah terakreditasi minimal B oleh Badan Akreditasi Nasional Kementerian Pendidikan Nasional;
3. Bukan merupakan pendidikan jarak jauh atau kelas jauh kecuali lembaga pendidikan yang telah mempunyai ijin untuk menyelenggarakan kelas di Kabupaten Kebumen;
4. Pendidikan yang akan ditempuh mempunyai relevansi dengan tugas pokok  dan fungsi jabatan pada SKPD yang bersangkutan;
5. Perkuliahan tidak menganggu Kegiatan Belajar Mengajar;
6. Perkuliahan atas biaya sendiri.
7. Pemohon tidak sedang dalam penanganan kasus Pelanggaran Disiplin dan atau kasus pelanggaran lainnya.

Demikian  surat ini dibuat sebagai bahan kelengkapan permohonan Ijin Belajar.
( TIDAK BERLAKU SEBAGAI IJIN BELAJAR )                               
 

Berdasarkan Rekomendasi dari Kepala Sekolah Dasar Negeri .................................., UPT Dinas Pendidikan Unit Kecamatan ..............., Kabupaten .......... Nomor : 800 /  082   / 2018 tanggal 1 Desember 2018.
Kepala UPT Dinas Pendidikan Unit Kecamatan ..............., Kabupaten ............, memberikan Rekomendasi kepada :

Nama :  ..................................
NIP :  ..................................
Pangkat / Golongan :  Penata Muda Tk 1/III B
Jabatan :  Guru Kelas
Unit Kerja : SDN .................................. UPT Dinas Pendidikan Unit Kecamatan ..............., Kabupaten .....................
Untuk  mengikuti belajar ( kuliah ) di Universitas  Terbuka UPBJJ UT Purwokerto pokjar .............. program S 1 PGSD, dengan pertimbangan bahwa :

1. Telah berstatus PNS dan memiliki masa kerja paling kurang 1 (satu) tahun terhitung sejak diangkat sebagai PNS, kecuali tenaga fungsional guru yang belum memenuhi kualifikasi pendidikan Sarjana Strata Satu (S-1);
2. Program Studi yang akan ditempuh diselenggarakan oleh lembaga pendidikan negeri atau swasta yang telah terakreditasi minimal B oleh Badan Akreditasi Nasional Kementerian Pendidikan Nasional;
3. Bukan merupakan pendidikan jarak jauh atau kelas jauh kecuali lembaga pendidikan yang telah mempunyai ijin untuk menyelenggarakan kelas di Kabupaten Kebumen;
4. Pendidikan yang akan ditempuh mempunyai relevansi dengan tugas pokok  dan fungsi jabatan pada SKPD yang bersangkutan;
5. Perkuliahan tidak menganggu Kegiatan Belajar Mengajar;
6. Perkuliahan atas biaya sendiri.
7. Pemohon tidak sedang dalam penanganan kasus Pelanggaran Disiplin dan atau kasus pelanggaran lainnya.

Demikian  surat ini dibuat sebagai bahan kelengkapan permohonan Ijin Belajar.
( TIDAK BERLAKU SEBAGAI IJIN BELAJAR )                               
..............., 1 Desember 2018     
Kepala UPT Dinas Pendidikan
Unit Kecamatan ...............


..................................
Pembina
NIP. ..................................






Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri .................................. UPT Dinas Pendidikan Unit Kecamatan ..............., Kabupaten ..............., memberikan ijin kepada :
Nama : ..................................
NIP : ..................................
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III/b
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri ..................................
  UPT Dinas Pendidikan
  Unit Kecamatan ............... Kabupaten ...............
Untuk mengikuti belajar / kuliah Program S1 PGSD di Universitas Terbuka (UT) UPBJJ Purwokerto Pokjar .............., mulai Tahun Akademik 2018 sampai dengan selesai dengan pertimbangan bahwa :

1. Telah berstatus PNS dan memiliki masa kerja paling kurang 1 (satu) tahun terhitung sejak diangkat sebagai PNS, kecuali tenaga fungsional guru yang belum memenuhi kualifikasi pendidikan Sarjana Strata Satu (S-1);
2. Program Studi yang akan ditempuh diselenggarakan oleh lembaga pendidikan negeri atau swasta yang telah terakreditasi minimal B oleh Badan Akreditasi Nasional Kementerian Pendidikan Nasional;
3. Bukan merupakan pendidikan jarak jauh atau kelas jauh kecuali lembaga pendidikan yang telah mempunyai ijin untuk menyelenggarakan kelas di Kabupaten .....................;
4. Pendidikan yang akan ditempuh mempunyai relevansi dengan tugas pokok  dan fungsi jabatan pada SKPD yang bersangkutan;
5. Perkuliahan tidak menganggu Kegiatan Belajar Mengajar;
6. Perkuliahan atas biaya sendiri.
7. Pemohon tidak sedang dalam penanganan kasus Pelanggaran Disiplin dan atau kasus pelanggaran lainnya.

Dengan catatan selama mengikuti pendidikan tidak dibenarkan meninggalkan tugas pokoknya tanpa ijin.
Demikian surat ijin ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui .................................., 1 Desember 2018
Kepala UPT Dinas Pendidikan Kepala SD Negeri ..................................
Unit Kecamatan ...............



.................................. .......................................
NIP .................................. NIP ..................................



Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri .................................. UPT Dinas Pendidikan Unit Kecamatan ..............., Kabupaten ..............., memberikan ijin kepada :
Nama : ..................................
NIP : ..................................
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III/b
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri ..................................
  UPT Dinas Pendidikan
  Unit Kecamatan ............... Kabupaten Kebumen
Untuk mengikuti belajar / kuliah Program S1 PGSD di Universitas Terbuka (UT) UPBJJ Purwokerto Pokjar Kebumen, mulai Tahun Akademik 2018 sampai dengan selesai dengan pertimbangan bahwa :
1. Telah berstatus PNS dan memiliki masa kerja paling kurang 1 (satu) tahun terhitung sejak diangkat sebagai PNS, kecuali tenaga fungsional guru yang belum memenuhi kualifikasi pendidikan Sarjana Strata Satu (S-1);
2. Program Studi yang akan ditempuh diselenggarakan oleh lembaga pendidikan negeri atau swasta yang telah terakreditasi minimal B oleh Badan Akreditasi Nasional Kementerian Pendidikan Nasional;
3. Bukan merupakan pendidikan jarak jauh atau kelas jauh kecuali lembaga pendidikan yang telah mempunyai ijin untuk menyelenggarakan kelas di Kabupaten Kebumen;
4. Pendidikan yang akan ditempuh mempunyai relevansi dengan tugas pokok  dan fungsi jabatan pada SKPD yang bersangkutan;
5. Perkuliahan tidak menganggu Kegiatan Belajar Mengajar;
6. Perkuliahan atas biaya sendiri.
7. Pemohon tidak sedang dalam penanganan kasus Pelanggaran Disiplin dan atau kasus pelanggaran lainnya.

Demikian surat ini dibuat  sebagai bahan kelengkapan permohonan ijin belajar.

.................................., 1 Desember 2018
Kepala SD Negeri ..................................




.......................................
NIP ..................................



PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
UPT DINAS PENDIDIKAN UNIT KECAMATAN ...............
SD NEGERI ..................................
Alamat : .................................., ..............., ............................... 544....




SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
Nomor : 800/ 084     /2018


Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri .................................. UPT Dinas Pendidikan Unit Kecamatan ..............., Kabupaten ........................, menerangkan bahwa :

Nama : ..................................
NIP : ..................................
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III/b
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................
Jabatan : Guru Kelas
Jumlah jam mengajar : 24 Jam Pelajaran
Pendidikan terakhir : S 1, Tarbiyah PAI
Sedang menempuh pendidikan : S 1 PGSD UT ( UPBJJ Purwokerto Pokjar ................. )
Unit Kerja : SD Negeri ..................................
  UPT Dinas Pendidikan
  Unit Kecamatan ............... Kabupaten ..................

Yang bersngkutan pada tahun pelajaran 2018/2015 sampai dengan sekarang benar-benar aktif bertugas mengajar di SD Negeri ..................................  Kecamatan ..............., Kabupaten  .............

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mengetahui .................................., 1 Desember 2018
Kepala UPT Dinas Pendidikan Kepala SD Negeri ..................................
Unit Kecamatan ...............



.................................. .......................................
NIP .................................. NIP ..................................


DAFTAR RIWAYAT HIDUP


I. DATA DIRI

1. Nama :  ...................................
2. NIP                                        :  ..................................
3. Pangkat/golongan :  Penata Muda Tk. I / III/b
4. Jabatan :  Guru Pertama
5. Unit Kerja : SD Negeri ..................................
    UPT Dinas Pendidikan
  Unit Kecamatan ............... Kabupaten .............
6. Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
7. Pendidikan :
- SD : Tamat Tahun 1989
- SMP : Tamat Tahun 1992
- SMA : Tamat Tahun 1995
- S1 : Tamat Tahun 1999

II. RIWAYAT PEKERJAAN
No Riwayat Pekerjaan TMT Gol. Ruang Surat Keputusan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
1 GTT 01-08-2004 - Kepala Sekolah ………. 01-08-2004
2 CPNS 01-01-2008 III/a Bupati ……………….. 02-07-2009
3 PNS 01-12-2010 III/a Bupati ………………. 30-11.2010
4 PNS 01-10-2012 III/b Bupati …………………… 17-09-2012

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

       
Mengertahui .................................., 1 Desember 2018
Kepala SDN .................................. Yang menyatakan



.................................. ..................................
NIP .................................. NIP ..................................


SURAT PERNYATAAN 
TIDAK MENUNTUT PENYETARAAN PANGKAT DAN GOLONGAN


Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :  ..................................
NIP :  ..................................
NIM :   …………….
Tempat/tanggal lahir :  ..................................
Pangkat/golongan :  Penata Muda Tk. I /III/b
Jabatan :  Guru Pertama,Guru SD
Unit Kerja : SD Negeri ..................................
    UPT Dinas Pendidikan
    Unit Kecamatan ............... Kabupaten ............


Bahwa nama tersebut di atas adalah sebagai guru PNS pada SD Negeri …………… dan menyatakan bahwa:

1. Setelah saya lulus dari Progam S1 PGSD  Universitas Terbuka,saya tidak akan menuntut untuk penyetaraan pangkat dan golongan kepada pihak Universitas Terbuka atau Pemerintah Kabupaten Kebumen maupun pihak lain
2. Kuliah di Universitas Terbuka semata mata sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi sebagai Guru SD.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,dan apabila keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesusai dengan peraturan yang berlaku.

Mengertahui .................................., 1 Desember 2018
Kepala SDN .................................. Yang menyatakan



.................................. ..................................
NIP .................................. NIP ..................................


Mengetahui
Kepala UPT Dinas Pendidikan
Unit Kecamatan ...............



..................................
NIP ..................................





SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MELIMPAH KE INSTANSI LAIN


Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :  ..................................
NIP :  ..................................
NIM :   …………….
Tempat/tanggal lahir :  ..................................
Pangkat/golongan :  Penata Muda Tk. I /III/b
Jabatan :  Guru Pertama,Guru SD
Unit Kerja : SD Negeri ..................................
    UPT Dinas Pendidikan
    Unit Kecamatan ............... Kabupaten ...........

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah selesai mengikuti kuliah/belajar di Universitas Terbuka UPBJJ UT Purwokerto Program S1 PGSD, saya tidak akan melimpah ke instansi lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan ijin belajar.


Mengertahui .................................., 1 Desember 2018
Kepala SDN .................................. Yang menyatakan



.................................. ..................................
NIP .................................. NIP ..................................


Mengetahui
Kepala UPT Dinas Pendidikan
Unit Kecamatan ...............



..................................
NIP ..................................



SURAT PERNYATAAN 
TIDAK MENGGANGGU JAM KERJA DINAS


Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :  ..................................
NIP :  ..................................
NIM :   …………….
Tempat/tanggal lahir :  ..................................
Pangkat/golongan :  Penata Muda Tk. I /III/b
Jabatan :  Guru Pertama,Guru SD
Unit Kerja : SD Negeri ..................................
    UPT Dinas Pendidikan
    Unit Kecamatan ............... Kabupaten ....................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengikuti kuliah/belajar di Universitas Terbuka UPBJJ UT Purwokerto Program S1 PGSD tidak mengganggu jam kerja dinas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan ijin belajar.


Mengertahui .................................., 1 Desember 2018
Kepala SDN .................................. Yang menyatakan



.................................. ..................................
NIP .................................. NIP ..................................
\

Mengetahui
Kepala UPT Dinas Pendidikan
Unit Kecamatan ...............



..................................
NIP ..................................



SURAT PERNYATAAN 
PERKULIAHAN DILAKSANAKAN ATAS BIAYA SENDIRI


Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :  ..................................
NIP :  ..................................
NIM :   …………….
Tempat/tanggal lahir :  ..................................
Pangkat/golongan :  Penata Muda Tk. I /III/b
Jabatan :  Guru Pertama,Guru SD
Unit Kerja : SD Negeri ..................................
    UPT Dinas Pendidikan
    Unit Kecamatan ............... Kabupaten ......................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengikuti kuliah/belajar di Universitas Terbuka UPBJJ UT Purwokerto Program S1 PGSD, saya mengikuti perkuliahan atas biaya sendiri dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan ijin belajar.

Mengertahui .................................., 1 Desember 2018
Kepala SDN .................................. Yang menyatakan



.................................. ..................................
NIP .................................. NIP ..................................


Mengetahui
Kepala UPT Dinas Pendidikan
Unit Kecamatan ...............



..................................
NIP ..................................



SURAT PERNYATAAN 
TIDAK MENUNTUT KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJAZAH


Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :  ..................................
NIP :  ..................................
NIM :   ……………..
Tempat/tanggal lahir :  ..................................
Pangkat/golongan :  Penata Muda Tk. I /III/b
Jabatan :  Guru Pertama,Guru SD
Unit Kerja : SD Negeri ..................................
    UPT Dinas Pendidikan
    Unit Kecamatan ............... Kabupaten ........................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah selesai mengikuti kuliah/belajar di Universitas Terbuka UPBJJ UT Purwokerto Program S1 PGSD, saya tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan ijin belajar.

Mengertahui .................................., 1 Desember 2018
Kepala SDN .................................. Yang menyatakan



.................................. ..................................
NIP .................................. NIP ..................................